FICHA SOCIODEMOGRAFICA
Nombres_______________________________________ Talla________
Apellidos_______________________________________ Peso________
Genero___________________ Estado Civil_____________
Profesión______________________ Lugar de residencia______________
Composición del núcleo familiar___________________________________
Nivel Académico_________________________ Estrato______
Posee mascota SI__ NO __ CUAL__________
- Que practica usted?
__Actividad Física __Ejercicio Físico __Deporte
- Durante la semana cuantos días realiza dicha actividad?
__1 a 3 días __3 a 5 días __Todos los días
- ¿Cuanto tiempo emplea usted para realizar su practica?
__ 15 - 30 min __30 - 45 min __ 1 hora en adelante
- ¿Cuantas veces come durante el día?
__ Dos veces __ Tres veces __Otros¿cuantas?
- En el día de hoy, ¿Cuantas horas durmió?
__ 3 a 5 horas __ 5 a 7 horas __ 8 en adelante
- ¿Que desayuno el día de hoy?
__Cereal __ Frutas __Otro ¿Cual?
Jugo Integrales ____________
Galletas Yogurt _____________
Jugo Integrales ____________
Galletas Yogurt _____________
- ¿Que almorzó el día de hoy?
__Proteína __Comidas Chatarra __Otro ¿Cual?
Cereal Bebida azucarada ____________
legumbres ____________
Bebida
- ¿Que consume en la cena?
__ Comidas __ Comida __Otro ¿Cual?
Rápidas Chatarra _____________
Rápidas Chatarra _____________
_____________
- Conoce o lleva un seguimiento del consumo diario de calorías, carbohidratos y grasas?
__SI __ NO
Expliquelo
- Durante el transcurso del día, consume alguna bebida?
__SI __ NO
Cual(es)
- En el día de hoy, como se sintió realizando su practica?
__ Alegre __Triste __Con ira __Con miedo __Aversión
